一例猫输尿管结石SUB手术病例报告

　　留置皮下输尿管旁路术（SUB™）装置的开发采用了一个联合锁定环肾造口导管，通过3臂 “Y连接器”或4臂“X连接器”连接到一个直的膀胱造口导管和一个旋转端口.此端口允许皮下进入该设备，以便在必要时冲洗和排水系统。类似的旁路装置已用于广泛的尿路恶性肿瘤、肾移植继发的输尿管狭窄、输尿管支架植入术无效或传统手术失败或禁忌。它已被证明可以有实际效果的减少与外部性肾造瘘管相关的并发症和提高生活品质。SUB™设备于2009年首次为兽医患者设计，迄今为止已用于数千只猫。它也被用于少数的狗。

　　对患有输尿管梗阻的猫和犬患者使用SUB™设备能被认为是治疗所有原因的输尿管梗阻的一种择优选择。关于它在猫科动物中的使用中仍然被认为是一种侵入性较小和高效的治疗选择。SUB™装置是治疗输尿管梗阻的一种替代方法，在过去的10年里一直在许多实践中常常使用，并且已达到了文献报道的最低围手术期发病率和死亡率。

　　粉色，BCS（体况评分）：7/9，CRT毛细血管再充盈时间：2S ，脱水（皮肤）：5%。

　　猫仰卧位检查: 1、肝脏：切面形态、大小正常，包膜光整，肝角锐利，肝脏实质回声均匀，肝内未见明显异常回声、管道结构清晰。2、胆囊：切面形态、大小正常，壁薄光滑，其内未见异常。3、肾脏：左肾长轴4.82cm、右肾长轴3.50cm、双肾被膜粗糙，皮质回声增强，皮髓质界限不清，左侧肾盂内可见强回声影像，大小约0.54*0.38cm，伴后方清洁声影，左侧肾盂高度约1.65cm，右侧肾盂高度约1.13cm，双侧输尿管近端至中段扩张直径约0.32cm，左侧中段输尿管内可见强回声影，伴后方声影，大小约0.26*0.12cm，右侧因升结肠遮挡无法完整扫查。右侧肾脏周围可见少量游离性液性暗区。4、脾脏：形态正常，包膜光整，内部回声细小均匀，未见明显异常。5、膀胱：适度充盈，壁层光滑，未见明显异常。6、胃肠：胃内少量食糜，积液、幽门流出道尚可，胰腺实质回声尚可，边界清晰，肠道内空虚，胃肠壁层连续、分层清晰，未见明显肿大淋巴结，未见明显占位性梗阻。

　　肾脏（慢性肾病、肾盂结石、肾盂肾炎、输尿管结石、左肾肿大），少量腹水， 结合临床。

　　在进行手术之前，应准备好系统的每个部分，用无菌盐水冲洗导管、电线和端口，以确保通畅并确保每个部分都是潮湿的。

　　进行腹中线剖腹手术以暴露膀胱头部和受影响的肾脏。将肾周脂肪从肾脏尾端切开，露出 1-2 厘米的肾包膜区域。

　　脂肪剥离后，使用18号静脉导管通过患肾尾极穿刺肾盂。使用旋塞阀上的造影剂进行肾盂穿刺术和顺行肾盂造影。将 0.035 英寸“J 形尖端”导丝推进导管并盘绕在肾盂内，同时通过导丝移除导管。锁环肾造口导管通过导丝推进肾盂。涤纶袖带粘在肾囊上。硅胶套与肾囊上的涤纶套相对照。

　　在膀胱顶端进行荷包缝合。使用电灼术在荷包中央刺穿膀胱腔。膀胱导管通过切口前进，空心插管就位。然后将荷包绳固定在导管周围并系紧，然后将涤纶袖带粘到膀胱的顶端。3 次间断缝合将硅胶/涤纶袖带缝合至膀胱。

　　接下来，将导管连接到腹部内的“Y 形连接器”。此时没有导管穿过体壁。导管的每个部分（肾脏、膀胱和连接至端口的驱动管）均应放置蓝色护套，并将锥形端插入远离“Y/X 连接器”的导管近端。膀胱和肾导管通常被剪短以适合特定患者的腹部。“Y”的 2 个臂通常放置在尾部，并分别连接到侧向肾导管和内侧驱动管。膀胱导管连接到面向头侧的臂。一旦所有 3 个导管都固定到“Y 型连接器”上并向上推进到连接器的金属上，则驱动管就可以穿过同侧的体壁到达输尿管梗阻处。

　　最后，使用血管造影 (DSA) 作对比研究，确认系统从端口、通过驱动管到“Y 型连接器”、然后向上肾造口/输尿管造口和向下膀胱造口管的通畅性。应注意监测肾盂和膀胱是否容易充盈和排水。需要在肾囊入口点、膀胱入口点顶端以及导管与 Y/X 连接器和端口的连接处仔细检查导管。此外，应检查所有导管是否有扭结。

　　一旦确认系统通畅，就会排出造影剂，并使用不可吸收的合成缝合线 Prolene）通过腹直肌鞘将端口固定到皮下的腹侧体壁上， 端口的孔眼以将其固定到位，定期闭合皮下袋，并使用 3-0 monocryl 缝合线解决任何死腔。局部布比卡因放置在端口周围的 SQ 袋中，以提供额外的镇痛作用。

　　接下来，用温热的无菌盐水冲洗腹部，并将装置放置在腹部舒适的位置。关闭之前，确保所有导管都就位。然后常规关闭腹部。一旦完成，拍摄仰卧位和侧位的DR，以确保没有扭结，导管位于肾盂和膀胱内。

　　SUB™ 装置是治疗输尿管梗阻的替代方案，在过去 10 年中已在许多实践中定期使用，并且在文献报道的围手术期发病率和死亡率中处于最低水平。该装置只能由接受过该技术培养和训练的人员放置，因为如果不进行适当的培训，就会出现更高的并发症发生率。这些病例在技术上具有挑战性，术前和术后管理对于获得最佳结果很重要，超过 93% 的患者能够存活出院，不到 25% 的患者最终死于肾脏疾病。

　　在之前的研究中，24.5% 的猫平均在463 天的长期观察中发现该装置的矿化。 其中一半病例 (12%) 出现输尿管未闭，不要换掉 SUB™ 导管。另一半确实要换掉，他们的平均住院时间为 2 天，出院存活率为 100%。自从开始使用 tetra-EDTA (T-FloLocTM) 进行预防性冲洗以来，矿化率已下降至 12.7%，其中 4.5% 要换掉设备。

　　总体而言，对于患有输尿管梗阻的猫科动物和犬科动物患者使用 SUB™ 预后良好。许多并发症都是技术性的，能够最终靠适当的培训和成像来避免。最大的长期并发症是矿化和感染，通过预防性使用 tetra-EDTA (T-FloLocTM)，这两种并发症会明显减少。同样，术前和术后管理策略也可能在短期和长期结果中发挥作用，应考虑对这些危重患者进行最佳管理的教育。

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